Analyse d’activité CPAM : premier réflexe des médecins, consulter Maître Eric ROCHEBLAVE

Courrier d’analyse d’activité du service du contrôle médical : le premier réflexe du médecin, consulter Maître Eric ROCHEBLAVE

Le pli arrive en recommandé, entre deux visites. En-tête de la CPAM, formule administrative : le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité du médecin. Une liste de patients est jointe. Aucun montant. Aucun reproche.

C’est ce silence qui trompe. Rien n’est réclamé, alors on range le courrier sous le dossier du jour, en se promettant de répondre quand on demandera quelque chose.

Le courrier d’analyse d’activité n’est ni une sanction ni une réclamation : il ouvre une procédure encadrée par le Code de la sécurité sociale, dont chaque délai protège le médecin qui le connaît et expose celui qui l’ignore. Ce qui se dit et se remet pendant l’analyse devient la matière des griefs, puis de l’indu, puis parfois de la pénalité.

Ce que le médecin doit faire tient en une décision : consulter Maître Eric ROCHEBLAVE, avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale, avant tout échange de fond avec le service du contrôle médical. Face à une analyse d’activité CPAM, le moment utile n’est pas la notification de l’indu. C’est le premier courrier.

Le courrier : ce qu’il annonce vraiment

L’analyse d’activité est une mission du service du contrôle médical : il procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, et cette procédure se déroule dans le respect des droits de la défense (Code de la sécurité sociale, article L. 315-1, IV). L’article R. 315-1-1 en règle la conduite : le service peut se faire communiquer l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à l’activité, consulter les dossiers médicaux des patients soignés pendant la période couverte par l’analyse, et, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients.

Encore faut-il savoir quel contrôle a commencé. Un contrôle administratif de la facturation, mené par la caisse elle-même, n’obéit pas aux mêmes règles : la Cour de cassation juge que les articles L. 315-1, R. 315-1-2, D. 315-1 et D. 315-2 ne s’y appliquent pas. Dans cette affaire, un médecin généraliste contestait un indu de 17 493,77 euros de majorations de déplacement ; l’arrêt qui avait annulé la procédure sur le fondement de ces textes est cassé (Cass. 2e civ., 12 mai 2021, n° 20-12.900). Qualifier le contrôle est donc le premier acte de la défense : il décide des garanties que le médecin pourra invoquer.

La liste des patients jointe au courrier n’est pas une formalité. Le service informe le médecin au préalable des patients qu’il entend entendre ou examiner, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer une fraude ou un trafic de médicaments. Dans une affaire où trois patients ne figuraient pas sur une liste de 903 noms, la Cour de cassation a jugé que la régularité de la procédure, qui requiert cette information préalable, n’est pas soumise à l’existence d’un grief ; la cour d’appel qui exigeait du praticien qu’il prouve un préjudice a inversé la charge de la preuve (Cass. 2e civ., 6 juin 2024, n° 22-13.917). Chaque liste reçue, avec sa date, devient la mesure de la régularité future.

La procédure : quatre temps, des délais courts

Premier temps : l’analyse

Le service recueille, consulte, demande. Aucun délai ne court contre le médecin, sinon celui que fixe chaque demande. Mais refuser l’accès à une information, ne pas répondre, ou répondre de façon incomplète ou « abusivement tardive » expose à une pénalité financière (CSS, article L. 114-17-1, II, 5°). Un médecin généraliste en a fait l’expérience : il avait refusé, en bloc, de transmettre au service du contrôle médical les informations demandées lors de l’analyse de son activité, en invoquant le secret médical. La pénalité de 3 170 euros prononcée contre lui a été jugée justifiée, le médecin-conseil étant légalement habilité à demander ces informations dans le respect du secret médical (Cass. 2e civ., 9 mai 2019, n° 18-10.165, publié). Le secret médical s’organise avec la caisse ; il ne s’oppose pas en bloc.

Deuxième temps : les conclusions et la notification des griefs

À l’issue de l’analyse, le service informe le médecin de ses conclusions. Si un non-respect des règles est constaté, la caisse notifie les griefs par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Le médecin dispose alors d’un mois pour demander à être entendu (CSS, article R. 315-1-2).

Troisième temps : l’entretien et son compte rendu

Avant l’entretien, le service communique les éléments nécessaires à sa préparation, notamment la liste des faits reprochés et l’identité des patients concernés. Le médecin peut se faire assister par un membre de sa profession (article D. 315-1). Le compte rendu lui est adressé en recommandé ; il a quinze jours pour le renvoyer signé, avec ses réserves, faute de quoi il est réputé approuvé (article D. 315-2). La Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie (16 mars 2012, p. 13 et 18) admet, de son côté, l’assistance d’un avocat.

Quatrième temps : les suites

La caisse informe ensuite le médecin, dans un délai de trois mois, des suites qu’elle envisage de donner aux griefs. À défaut, elle est réputée avoir renoncé à le poursuivre (article D. 315-3). La Cour de cassation juge que la caisse, liée par les constatations du service du contrôle médical, doit, quelle que soit la procédure engagée ensuite, avoir notifié les griefs et informé le professionnel des suites, dans les formes et délais impartis (Cass. 2e civ., 19 sept. 2019, n° 18-16.331, publié).

Cette exigence n’a rien de théorique. En 2019, elle emporte la cassation de l’arrêt qui condamnait un infirmier à rembourser un indu de 137 621,87 euros, la cour d’appel ayant écarté le délai de trois mois au motif que la caisse avait choisi la voie du recouvrement d’indu. Le 4 juin 2026, la Cour de cassation casse encore l’arrêt qui condamnait un médecin généraliste : le délai expirait le 23 février 2014, la caisse avait annoncé ses suites par un courrier du 5 mars 2014, et la cour d’appel avait jugé ce délai réservé aux procédures disciplinaires (Cass. 2e civ., 4 juin 2026, n° 23-20.178). Dix jours de retard ont suffi. Une limite doit être connue : la chambre criminelle juge que ces textes ne régissent pas la procédure pénale, de sorte que leur méconnaissance n’entraîne pas l’annulation d’une poursuite pour escroquerie (Cass. crim., 23 sept. 2008, n° 08-85.369, publié).

Ce que le médecin doit faire : consulter Maître Eric ROCHEBLAVE dès le premier courrier

Le premier réflexe n’est ni de répondre, ni de rassembler seul ses dossiers, ni d’appeler le médecin-conseil pour « clarifier ». C’est de consulter un avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale, avant tout échange de fond avec le service. Maître Eric ROCHEBLAVE, titulaire du certificat de spécialisation en droit de la sécurité sociale, défend les professionnels de santé face à la CPAM, à chaque temps de la procédure.

Pendant l’analyse : maîtriser ce qui sort du cabinet

Lecture du courrier et des listes de patients, contrôle de leur régularité, demande écrite de la période couverte, réponses écrites aux demandes dans le délai fixé. Avec le médecin, un audit confidentiel des actes facturés pour les patients annoncés : date, code, majorations, indemnités de déplacement, trace dans le dossier. C’est le dossier médical qui prouve l’acte : la cour d’appel de Montpellier juge qu’il appartient au praticien de justifier, par la production de la fiche d’observation qu’il est tenu de tenir pour chaque patient ou par tout autre document, de la réalisation de l’acte qu’il a coté ; faute de dossier médical, les majorations de déplacement n’étaient pas justifiées (CA Montpellier, 2 juill. 2024, n° 18/05413, arrêt devenu définitif).

À la notification des griefs : ne pas laisser passer le mois

Demande d’entretien dans le mois, demande des éléments que l’article D. 315-2 impose de communiquer, réponse patient par patient, pièces à l’appui, qui distingue l’erreur isolée, la divergence d’interprétation de la nomenclature et l’acte contesté à tort.

À l’entretien : ne rien concéder sans préparation

Assistance du médecin à l’entretien, que la Charte de l’Assurance Maladie admet, relecture ligne à ligne du compte rendu et renvoi signé avec réserves dans les quinze jours, faute de quoi il est réputé approuvé.

Aux suites : contrôler les délais de la caisse, contester ce qui doit l’être

Contrôle du délai de trois mois de l’article D. 315-3, observations contre l’indu, recours amiable, défense dans la procédure de pénalité, opposition à contrainte, recours devant le pôle social du tribunal judiciaire.

En attendant le rendez-vous : trois gestes conservatoires

1. Dater et conserver. Noter la date de réception sur chaque pli, garder l’enveloppe et l’avis de réception : tous les délais en partent. Accepter tout recommandé : le refuser ne suspend rien.

2. Figer ses données. Faire une sauvegarde datée du logiciel médical et de facturation, puis ne plus rien modifier pour la période passée.

3. Ne rien dire de fond. Si un agent appelle ou se présente : rester courtois, noter le nom, la date, la question et le délai, annoncer une réponse écrite, ne jamais refuser un document.

Ce que le médecin ne doit pas faire : six erreurs qui coûtent

1. Entraver le contrôle. Un refus, un silence ou une réponse tardive sont sanctionnables en eux-mêmes (article L. 114-17-1, II, 5°).

2. Retoucher un dossier. Compléter, réécrire ou antidater après coup une observation, une transmission ou une ordonnance, c’est le faux et l’usage de faux : trois ans d’emprisonnement et 45 000 euros d’amende (Code pénal, article 441-1).

3. Signer un montant extrapolé. L’indu peut être fixé forfaitairement par extrapolation, à l’issue d’une procédure contradictoire ; la somme qui recueille l’accord écrit du professionnel devient opposable aux deux parties (CSS, article L. 133-4, II).

4. Reconnaître une « erreur » à l’oral. Sans préparation, l’aveu entre au compte rendu, et le compte rendu non contesté dans les quinze jours est réputé approuvé.

5. Contacter patients, familles ou personnel d’établissement au sujet du contrôle. Le geste se lit comme une pression, et il ne sert pas la défense.

6. Laisser passer un délai. Un mois pour l’entretien, quinze jours pour le compte rendu, deux mois pour la commission de recours amiable contre un indu (article R. 142-1), quinze jours pour l’opposition à une contrainte (article R. 133-3) : chaque délai manqué ferme une porte.

Visites en EHPAD : les points que la caisse vérifie

Les analyses d’activité portent souvent sur les visites en établissement d’hébergement pour personnes âgées. La Nomenclature générale des actes professionnels (version en vigueur au 1er septembre 2026) y pose des règles précises : les frais de déplacement ne se facturent qu’une fois lorsque plusieurs patients sont vus au cours d’un même déplacement (article 13.1) ; la majoration de déplacement suppose que la situation du patient ne permette pas une consultation au cabinet et se limite, en établissement, à trois par déplacement (article 14.2). Le tarif de soins de l’établissement compte aussi : en tarif global, le forfait de soins peut couvrir les honoraires des médecins généralistes qui y exercent (Code de l’action sociale et des familles, article R. 314-166, II). Chaque règle se relit dans sa version applicable à la date de l’acte.

Ce qui peut suivre l’analyse, jusqu’au patrimoine

L’analyse peut se clore par un simple constat. Elle peut aussi ouvrir un indu CPAM (article L. 133-4), dont la preuve incombe à la caisse (voir la preuve de l’indu CPAM du professionnel de santé), une pénalité financière pouvant atteindre 70 % des sommes en cause, portée à 300 % en cas de fraude (article L. 114-17-1, III et IV), une plainte devant la section des assurances sociales de l’Ordre, ou une procédure conventionnelle.

La pénalité obéit à sa propre procédure. Lorsque les faits ont donné lieu à l’analyse d’activité, elle ne peut être notifiée qu’à l’issue de cette procédure ; le médecin dispose alors d’un mois pour demander à être entendu ou présenter des observations écrites, et peut se faire assister ou représenter par la personne de son choix (CSS, article R. 147-2). Depuis le 27 juin 2026, la loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales permet au directeur de la caisse de prononcer la pénalité sans l’avis de la commission des pénalités lorsque le préjudice constaté ne dépasse pas huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (article L. 114-17-2, III). Une étape contradictoire de moins : la défense se prépare en amont, dès l’analyse.

Pour le médecin exerçant en entrepreneur individuel, seul le patrimoine professionnel répond en principe des dettes nées de l’exercice professionnel, sauf sûretés conventionnelles ou renonciation (Code de commerce, article L. 526-22), et les droits de l’entrepreneur immatriculé au registre national des entreprises sur sa résidence principale sont de droit insaisissables par ses créanciers professionnels (article L. 526-1). Ce principe connaît des limites, notamment en cas de fraude, pour les créances antérieures au 15 mai 2022 ou en cas d’exercice en société : elles s’examinent dossier en main.

Aucune de ces règles ne dispense de lire son propre dossier, acte par acte : une analyse d’activité ne ressemble jamais tout à fait à une autre. Les médecins généralistes trouveront sur la page conseil et défense des médecins généralistes la présentation de l’intervention du cabinet, et l’ensemble de la matière sur la page avocat CPAM des professionnels de santé.

Questions fréquentes

Que faire quand on reçoit un courrier d’analyse d’activité de la CPAM ?

Consulter Maître Eric ROCHEBLAVE, avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale, avant tout échange de fond : c’est le premier réflexe. En attendant, noter la date de réception, conserver le pli, l’enveloppe et les listes de patients, faire une sauvegarde datée du logiciel sans plus rien modifier. Le courrier n’est pas une sanction : c’est l’ouverture d’une procédure de contrôle de l’activité encadrée par les articles L. 315-1 et R. 315-1-1 du Code de la sécurité sociale.

Quel délai pour répondre à la notification des griefs du service du contrôle médical ?

Le médecin dispose d’un mois à compter de la notification des griefs pour demander à être entendu (article R. 315-1-2). Avant l’entretien, le service doit lui communiquer la liste des faits reprochés et l’identité des patients concernés (article D. 315-2).

Le médecin peut-il être assisté pendant l’entretien avec le service du contrôle médical ?

Oui. L’article D. 315-1 permet de se faire assister par un membre de sa profession, et la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie admet l’assistance d’un avocat.

Que se passe-t-il si la caisse n’annonce aucune suite dans les trois mois ?

La caisse doit informer le médecin des suites envisagées dans un délai de trois mois ; à défaut, elle est réputée avoir renoncé à le poursuivre (article D. 315-3). La Cour de cassation applique cette règle quelle que soit la procédure engagée ensuite (Cass. 2e civ., 19 septembre 2019, n° 18-16.331 ; 4 juin 2026, n° 23-20.178).

Un contrôle de facturation de la caisse suit-il les mêmes règles que l’analyse d’activité ?

Non. Le contrôle administratif de la facturation, mené par la caisse, n’est pas soumis aux articles L. 315-1, R. 315-1-2, D. 315-1 et D. 315-2, qui encadrent l’analyse d’activité du service du contrôle médical (Cass. 2e civ., 12 mai 2021, n° 20-12.900). Identifier le contrôle en cours est la première vérification à faire.

La CPAM peut-elle infliger une pénalité financière sans avis de la commission des pénalités ?

Oui, depuis le 27 juin 2026, lorsque le préjudice constaté ne dépasse pas huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (article L. 114-17-2, III). Le médecin garde le droit d’être entendu dans le mois de la notification, assisté ou représenté par la personne de son choix (article R. 147-2).

La CPAM peut-elle réclamer un indu calculé par extrapolation ?

Oui, à l’issue d’une procédure contradictoire, l’indu peut être fixé forfaitairement par extrapolation. Mais la somme n’est opposable aux deux parties que si elle recueille l’accord écrit du professionnel (article L. 133-4, II). Rien ne se signe sans conseil.

Le texte de référence : articles R. 315-1-2 et D. 315-1 à D. 315-3 du Code de la sécurité sociale

La procédure qui suit l’analyse d’activité tient en quatre articles. Les voici dans leur version en vigueur.

Article R. 315-1-2 (version en vigueur depuis le 1er octobre 2025)

A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, la caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre sur la base des constats du service du contrôle médical, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Article D. 315-1 (version en vigueur depuis le 4 février 2007)

Lors de l’entretien prévu à l’article R. 315-1-2, le professionnel de santé contrôlé peut se faire assister par un membre de sa profession.

Article D. 315-2 (version en vigueur depuis le 4 février 2007)

Préalablement à l’entretien prévu à l’article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés.

Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

Article D. 315-3 (version en vigueur depuis le 4 février 2007)

A l’expiration des délais prévus au second alinéa de l’article D. 315-2 ou, à défaut, à l’expiration du délai d’un mois mentionné à l’article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

Trois délais en ressortent : un mois pour demander à être entendu, quinze jours pour renvoyer le compte rendu avec réserves, trois mois pour que la caisse annonce ses suites. Le premier et le deuxième pèsent sur le médecin ; le troisième pèse sur la caisse, et son dépassement emporte renonciation.

Eric ROCHEBLAVE
Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale

PORTRAIT D’UN SPECIALISTE

Parcours, succès judiciaires, avis clients, revue de presse.

Lauréat de l’Ordre des Avocats du Barreau de Montpellier
Lauréat de la Faculté de Droit de Montpellier
DESS Droit et Pratiques des Relations de Travail · DEA Droit Privé Fondamental
DU d’Études Judiciaires · DU de Sciences Criminelles · DU d’Informatique Juridique

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