Je défends les professionnels de santé accusés de fraude à la Sécurité sociale. Mon interview dans le Midi Libre du 8 novembre 2026.

Fraudes à l’Assurance maladie : « une grande majorité de professionnels de santé commet des erreurs, il ne faut pas rester seul », conseille l’avocat Eric Rocheblave. Midi Libre 8 novembre 2026.

Interview de Maître Eric ROCHEBLAVE. 

Un professionnel de santé qui reçoit un indu de sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) doit répondre dans les deux mois. C’est le premier moment où son dossier se joue.

Dans l’affaire d’une infirmière libérale, jugée par la Cour de cassation le 11 octobre 2018, la procédure a duré douze ans : mise en demeure en décembre 2010, dernière décision en décembre 2022.

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Les faits : un problème réel, des mots à bien choisir

Cet article développe l’écrit que j’ai remis au Midi Libre pour son Dossier du dimanche du 8 novembre 2026.

Selon son bilan du 16 avril 2026, l’Assurance maladie a détecté et stoppé 723 millions d’euros de fraudes en 2025, soit 15 % de plus qu’en 2024. Les professionnels de santé libéraux, centres de santé compris, concentrent « près de 3/4 des montants pour 28 % des cas ».

Elle a notifié 9 000 pénalités financières en 2025, contre plus de 7 000 en 2024, pour 54 millions d’euros. Elle a déconventionné plus de 70 professionnels de santé. Ses suites contentieuses ont été multipliées par 2,5 entre 2022 et 2025.

Le législateur suit le même mouvement. La loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 a élargi la pénalité de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 27 juin 2026. Elle peut désormais sanctionner l’inobservation de toute autre disposition législative ou réglementaire applicable.

Un indu n’est pas une fraude, et la loi fait la différence. La caisse récupère un indu dès qu’une règle de tarification ou de facturation n’a pas été respectée. Elle n’a pas à prouver d’intention (art. L. 133-4). La pénalité, elle, n’est pas due en cas de bonne foi (art. L. 114-17-1, II).

Derrière le mot « fraude », on trouve le centre de santé monté pour facturer des soins jamais réalisés. On trouve aussi l’infirmière de village dont la caisse conteste la lecture d’une nomenclature, la liste officielle des actes et de leurs tarifs, appliquée acte après acte.

Le danger, c’est l’accumulation. La caisse peut remonter trois ans en arrière, et plus loin en cas de fraude. Une même cotation contestée, répétée chaque jour, atteint des dizaines, voire des centaines de milliers d’euros. Le mot « fraude » recouvre donc des situations très différentes.

Le mécanisme : l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale

La caisse paie d’abord et contrôle ensuite. Elle réclame la somme au professionnel ou à l’établissement dès qu’elle estime qu’une règle de tarification ou de facturation n’a pas été respectée. Le texte vise les actes, les prestations, les produits et les frais de transport. La caisse peut agir même si c’est le patient qui a été remboursé (art. L. 133-4, I). Les passages cités suivent la rédaction en vigueur en 2026 ; celle applicable à des faits plus anciens se vérifie à leur date.

Extrapolation et retenue : deux mécanismes qui alourdissent la note

Pour l’extrapolation, la caisse examine une partie de l’activité, puis applique le résultat à tout ou partie de l’activité, après une procédure contradictoire. Si le professionnel donne son accord écrit, le montant devient « opposable aux deux parties » (art. L. 133-4, II). Signer l’extrapolation revient à accepter le chiffre de la caisse. Cette signature engage le professionnel.

La retenue est le second mécanisme. Si le professionnel ne paie pas et ne présente pas d’observations dans les deux mois, sans contester le caractère indu, la caisse peut se rembourser sur les versements de toute nature à venir (art. L. 133-4, III).

La pénalité s’ajoute au remboursement

La pénalité financière s’ajoute à l’indu. Elle peut atteindre 70 % des sommes en cause, et 300 % en cas de fraude établie dans les cas définis par voie réglementaire (art. L. 114-17-1, III et IV). Pour les établissements de santé, l’agence régionale de santé peut infliger une sanction allant jusqu’à 5 % de leurs recettes annuelles d’assurance maladie (art. L. 162-23-13, version en vigueur depuis le 1er janvier 2024).

Un exemple jugé par la Cour de cassation (deuxième chambre civile, notée Cass. 2e civ. dans la suite) montre l’ampleur. Une caisse reprochait à une infirmière libérale des Bouches-du-Rhône d’avoir facturé trop de séances cotées AIS 3, des séances de soins infirmiers qui durent en principe une demi-heure. Selon la cour d’appel, ses horaires déclarés ne permettaient pas plus de 24 séances par jour. L’indu atteignait 86 362,50 euros sur deux années d’activité, avec une pénalité financière en plus (Cass. 2e civ., 11 octobre 2018, n° 17-22.686).

Comment se défendre : le calendrier et les terrains de défense

Le calendrier : deux mois, puis un mois, puis quinze jours

Tout commence par une notification de payer. Le professionnel a deux mois pour payer ou présenter ses observations. La lettre doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes, ainsi que la date des versements réclamés (art. R. 133-9-1, version en vigueur depuis le 8 juillet 2019).

Dans le même délai, il peut saisir la commission de recours amiable de la caisse, l’instance interne qui réexamine la décision. Si elle ne répond pas dans les deux mois, la demande est considérée comme rejetée (art. R. 142-1 et art. R. 142-6, en vigueur depuis le 31 mars 2019 et le 28 décembre 2025).

Si la caisse rejette les observations, elle envoie une mise en demeure de payer sous un mois. Elle doit y expliquer pourquoi elle a écarté les observations. Une majoration de 10 % s’ajoute en cas de non-paiement. Vient ensuite la contrainte, le titre délivré par le directeur de la caisse, qui vaut jugement faute d’opposition. L’opposition se forme devant le tribunal judiciaire spécialement désigné, dans les quinze jours de la notification ou de la signification (art. L. 133-4, III et art. R. 133-3, dans sa version en vigueur depuis le 1er octobre 2026).

Procédure : la caisse doit respecter les formes qu’elle exige

La caisse attend du soignant une facturation sans faute. Elle doit la même rigueur à sa propre procédure. La Cour de cassation a validé l’annulation d’un recouvrement forcé pratiqué contre un établissement de santé sans mise en demeure préalable (Cass. 2e civ., 9 mars 2017, n° 16-12.209).

Dans l’affaire de l’infirmière, la mise en demeure de 86 362,50 euros a été annulée. La caisse ne prouvait pas que son signataire avait le pouvoir de signer. Le pourvoi de la caisse sur ce point a été rejeté (Cass. 2e civ., 11 octobre 2018, n° 17-22.686).

Preuve et fond : c’est à la caisse d’établir l’indu, ligne par ligne

C’est à la caisse d’établir le paiement et son caractère indu. La Cour de cassation a approuvé une cour d’appel qui avait jugé que le tableau de la caisse ne permettait pas de déterminer la réalité des indus (Cass. 2e civ., 7 avril 2022, n° 20-20.930).

Une fois l’indu établi, le professionnel peut apporter la preuve contraire par tout moyen. Une infirmière a ainsi gagné grâce aux attestations de ses médecins traitants, sans produire son dossier de soins (Cass. 2e civ., 30 novembre 2023, n° 21-24.899). Sur le fond, le travail consiste à relire la nomenclature ligne par ligne, car la lecture que la caisse en fait peut être contestée.

Sanction : l’indu peut tomber, la pénalité rester

Le juge vérifie la réalité, la qualification et la gravité des faits, ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité. La pénalité ne tombe pas automatiquement avec l’indu.

Quand un établissement de santé conteste l’indu devant le tribunal, après un recours devant la commission de recours amiable, le juge doit trancher le fond, même si la caisse n’a pas envoyé de mise en demeure (Cass. 2e civ., 15 décembre 2016, n° 15-28.915).

L’affaire de l’infirmière s’est terminée en demi-teinte. En 2018, la Cour de cassation a cassé l’arrêt sur la seule pénalité, sans rétablir l’indu. En 2022, la pénalité de 13 162,25 euros, avec 1 316,23 euros de majoration, a finalement été confirmée (Cass. 2e civ., 1er décembre 2022, n° 21-14.249). C’est pourquoi je plaide tous les terrains à la fois, dès la première lettre.

Chances de gagner : aucune statistique publique

À ma connaissance, aucune statistique publique ne mesure le taux de succès des professionnels de santé contre les caisses. La jurisprudence montre que des soignants gagnent, jusque devant la Cour de cassation. Le facteur décisif est d’agir dès la première lettre.

Ce que ces décisions ne disent pas

L’arrêt du 11 octobre 2018 est celui que la caisse oppose : l’annulation de la mise en demeure est sans incidence sur la matérialité et la qualification du manquement. La pénalité reste donc jugeable quand le recouvrement de l’indu tombe. Je distingue cet arrêt ainsi : il protège l’indu, jamais la pénalité, qui se plaide à part, sur la bonne foi, la gravité et l’adéquation du montant.

Annuler une mise en demeure sanctionne un acte. Cela ne dit pas si la caisse peut en adresser un nouveau tant que l’action n’est pas prescrite, ce qui se vérifie dossier par dossier.

Les faits de l’infirmière portent sur 2008 et 2009, avec une mise en demeure de décembre 2010. Le texte applicable était celui de l’époque, et non la rédaction en vigueur depuis le 27 juin 2026. La rédaction applicable se vérifie toujours à la date des faits reprochés. Chaque situation reste singulière : ces décisions éclairent un raisonnement, elles ne garantissent aucun résultat.

Ce que je vois dans mes dossiers

Dans quatre des six arrêts que je cite ici, la caisse perd, au moins en partie, sur la procédure ou sur la preuve. Elle perd sur la signature de sa mise en demeure (11 octobre 2018, n° 17-22.686). Elle perd sur l’absence de mise en demeure avant un recouvrement forcé (9 mars 2017, n° 16-12.209). Elle perd sur un tableau qui ne prouve pas les indus (7 avril 2022, n° 20-20.930), et face à des attestations de médecins traitants (30 novembre 2023, n° 21-24.899). Ce que je relève d’une décision à l’autre : l’indu et la pénalité ne suivent pas le même chemin. L’affaire de l’infirmière l’a montré jusqu’en 2022, où la pénalité est confirmée (1er décembre 2022, n° 21-14.249). Dans le sixième, elle l’emporte : le juge saisi par un établissement de santé doit trancher le fond de l’indu contesté, même sans mise en demeure (15 décembre 2016, n° 15-28.915). Ma position : on ne choisit pas entre procédure, preuve, fond et sanction. Chaque terrain se plaide dès la notification, parce que l’issue peut se jouer sur chacun d’eux.

Comment je travaille

Ma méthode tient en cinq temps. J’obtiens et je lis l’intégralité du dossier de contrôle. Je vérifie chaque ligne du tableau de la caisse. Je contrôle chaque acte de la procédure. Je traque les vices de procédure, c’est-à-dire les manquements de la CPAM au code de la sécurité sociale. Je réponds par écrit dans les deux mois, avant que le dossier ne se fige.

Méthode de cet article : articles L. 133-4, L. 114-17-1, R. 133-3, R. 133-9-1, R. 142-1 et R. 142-6 du code de la sécurité sociale relus sur Légifrance le 8 novembre 2026, dans leurs versions en vigueur ; arrêts des 11 octobre 2018, 15 décembre 2016, 9 mars 2017, 7 avril 2022 et 30 novembre 2023 relus au texte intégral à la même date.

Les erreurs à éviter et les délais à tenir

La première erreur est de ne pas répondre. Le délai de deux mois est le premier moment où le soignant peut agir, et le plus décisif. Après, il court derrière la caisse.

La deuxième erreur est de signer l’extrapolation sans avoir refait le calcul. La troisième est de croire qu’une mise en demeure annulée éteint la pénalité : l’arrêt de 2018 dit le contraire.

Si vous avez reçu une notification de payer, une mise en demeure ou une contrainte de votre caisse, la consultation permet de savoir, pièces en main, quel terrain plaider en premier.

Questions fréquentes

Une CPAM peut-elle réclamer un indu à un professionnel de santé sans prouver une intention frauduleuse ?

Oui. Selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) recouvre l’indu dès qu’une règle de tarification ou de facturation n’a pas été respectée, sans prouver d’intention. La pénalité financière de l’article L. 114-17-1 obéit à une autre logique : elle n’est pas due en cas de bonne foi.

Combien de temps un professionnel de santé a-t-il pour répondre à une notification d’indu de la CPAM ?

Deux mois à compter de la réception de la notification de payer, pour payer ou présenter ses observations écrites (article L. 133-4, III, du code de la sécurité sociale, précisé par l’article R. 133-9-1). Sans paiement ni observations, et sans contester l’indu, la caisse peut se rembourser par retenue sur les versements à venir.

Sur quelle période la CPAM peut-elle réclamer un indu à un professionnel de santé ?

L’action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, sauf en cas de fraude (article L. 133-4, III, du code de la sécurité sociale).

Un professionnel de santé doit-il accepter l’extrapolation proposée par la CPAM ?

Pas sans vérification. Si le professionnel donne son accord écrit sur la somme fixée par extrapolation, son montant devient opposable aux deux parties (article L. 133-4, II, du code de la sécurité sociale). L’échantillon et le calcul se contrôlent avant de signer.

Quelle pénalité financière la CPAM peut-elle infliger en plus de l’indu ?

La pénalité de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale est fixée selon la gravité des faits, dans la limite de 70 % des sommes concernées. Ce plafond passe à 300 % en cas de fraude établie dans les cas définis par voie réglementaire. Le juge contrôle la gravité et l’adéquation du montant.

Le texte de référence : article L. 133-4 du code de la sécurité sociale

Voici le texte de l’article L. 133-4, dans sa version en vigueur depuis le 27 juin 2026, telle que la publie Légifrance.

I. – A. – En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ; 2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B. – Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

II. – L’indu mentionné au A du I peut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédure contradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé du recouvrement de l’indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement. Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l’accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, son montant est opposable aux deux parties.

III. – Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort. Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations dans un délai de deux mois.

A l’expiration de ce délai de deux mois, si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

IV. – Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article.

Trois principes à retenir. L’indu se recouvre sans preuve d’intention, dès qu’une règle de tarification ou de facturation n’est pas respectée. Le calendrier est fixé par le texte : notification de payer, deux mois, mise en demeure, un mois, contrainte. Et l’action de la caisse se prescrit par trois ans, sauf fraude.