Contrôle administratif vs. contrôle médical : quelles différences pour les professionnels de santé ?
Contrôle administratif ou contrôle médical ? Pour les professionnels de santé, la distinction n'est pas seulement sémantique : elle conditionne la procédure applicable, les garanties à faire valoir et la nature des contestations possibles. Connaître les différences entre ces deux formes de contrôle est essentiel pour faire valoir ses droits face à l'assurance maladie.
Les professionnels de santé peuvent faire l'objet de contrôles initiés par les organismes d'assurance maladie. Derrière une terminologie parfois floue, il convient de distinguer clairement deux démarches aux implications juridiques et techniques très différentes : le contrôle administratif et le contrôle médical.
Le premier se limite à la vérification de la conformité des actes facturés avec les règles de la nomenclature (NGAP), sans appréciation médicale. Le second, en revanche, relève exclusivement des médecins-conseils du service du contrôle médical et repose sur une analyse de la justification médicale des soins et prescriptions.
Confondre ces deux types de contrôles peut conduire à une méconnaissance des droits procéduraux applicables et des garanties essentielles attachées à chaque procédure. Il est donc fondamental d'en maîtriser les contours pour identifier les irrégularités et assurer une défense efficace.
Qu’est-ce que le contrôle administratif de l’activité des professionnels de santé ?
Le contrôle administratif porte sur la vérification du respect des règles de facturation figurant à la nomenclature générale des actes professionnels[1] (NGAP).
Il s'agit d'un contrôle de conformité formelle et comptable, qui vise à s'assurer que les actes facturés par le professionnel de santé ont été réalisés selon les règles tarifaires définies par la Sécurité sociale. Il ne repose donc pas sur une appréciation médicale des actes pratiqués, mais uniquement sur des critères administratifs et réglementaires.
Délivrances non conformes à la prescription médicale initiale, falsifications de prescriptions médicales… De telles anomalies résultent d'une analyse administrative de l'activité du professionnel de santé fondée sur l'adéquation entre les prescriptions effectuées et les délivrances réalisées, l'adéquation entre les actes réalisés et les règles de cotation et facturation et non d'une analyse médicale de ces actes[2].
L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition[3].
En outre, il convient également de rappeler que l'intervention du service du contrôle médical est possible dans le cadre d'un contrôle administratif, qu'ainsi cette intervention n'est pas synonyme de facto de la mise en œuvre d'un contrôle médical, dès lors qu'il a été considéré que l'avis donné par le service du contrôle médical à l'organisme d'assurance maladie à la suite d'un contrôle opéré par ce dernier en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ne revêt pas le caractère d'une analyse, sur le plan médical , de l'activité des professionnels de santé au sens de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale[4].
Qu’est-ce que le contrôle médical de l’activité des professionnels de santé ?
Le contrôle médical permet de constater les abus en matière de soins, de prescriptions d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations[5].
Seuls les médecins-conseils appartenant au service du contrôle médical de l'assurance maladie sont habilités à mener ce type de contrôle. Il ne s'agit plus simplement d'un contrôle formel de la facturation, mais d'une évaluation de la justification médicale des actes et soins prodigués.
Les dispositions propres à l'analyse sur le plan médical de l'activité du professionnel sont les articles R.315-1 à R.315-17, D.316-1 à D.315-5 du code de la sécurité sociale[6].
Le contrôle médical peut notamment donner lieu à :
- une convocation du professionnel de santé pour un entretien contradictoire ;
- l'analyse du dossier médical des patients concernés ;
- un avis médical argumenté transmis à la caisse d'assurance maladie.
Les conséquences du contrôle médical peuvent être lourdes pour le professionnel : notification d'un indu, mise en demeure, sanction pécuniaire, voire saisine des juridictions ordinales ou plainte pénale en cas de fraude caractérisée.
Il est donc essentiel de distinguer ces deux procédures, tant dans leurs finalités que dans leurs modalités d'exécution, afin de préserver les droits de la défense du professionnel contrôlé.
[1] Tribunal judiciaire de Paris - PS ctx protection soc 3 5 mars 2025 / n° 19/04768
[2] Tribunal judiciaire de Évreux, 2025-02-27, n° 24/00210
[3] Cass., 2e civ., 16 mars 2023, n° 21-11.470
[4] 2eCiv., 14 mars 2019, pourvoi n° 18-10.943
Tribunal judiciaire de Paris, 2025-03-05, n° 19/04768
[5] Tribunal judiciaire de Paris - PS ctx protection soc 3 5 mars 2025 / n° 19/04768
[6] Tribunal judiciaire de Évreux, 2025-02-27, n° 24/00210
Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale
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