Professionnels de santé : sans preuve de votre mauvaise foi, la CPAM ne peut pas vous infliger de pénalité financière
Vous avez reçu une notification de pénalités cpam ?
L’assurance maladie ne peut prononcer de sanction pécuniaire sans démontrer la mauvaise foi du professionnel de santé.
En effet, depuis l’entrée en vigueur de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018, l'article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale a été modifié pour exclure toute pénalité, en cas d'inobservation des règles des différents codes cités, lorsque la personne concernée est de bonne foi[1] :
« I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
(…) »
En droit, la bonne foi étant présumée, il appartient à l’organisme de sécurité sociale d’établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de l’assuré ou du professionnel de santé[2].
En outre, il appartient au tribunal saisi d’une contestation de la décision de pénalité d’apprécier si la mauvaise foi est établie[3].
La caisse qui se borne à émettre un doute quant au caractère intentionnel des anomalies qu'elle invoque ne saurait établir la preuve de la mauvaise foi de la personne concernée, en sorte qu'en tout état de cause la pénalité ainsi prononcée n'est pas fondée[4].
Le Tribunal judiciaire de Bobigny a jugé[5] :
« En l’espèce, la CPAM fait valoir que la pénalité financière est justifiée au regard de la gravité des faits reprochés et de l’importance du préjudice subi par la CPAM.
Toutefois, elle n’établit pas la mauvaise foi du professionnel de santé, lequel indique avoir estimé que l’ensemble de ses facturations étaient conformes en produisant des argumentations juridiques et en adressant des prescriptions médicales à l’appui de ses contestations.
La CPAM n’établissant pas la mauvaise foi du professionnel de santé, les conditions de l’article L. 114-17-1 précité ne sont pas remplies. Il convient de faire droit à la demande d’annulation formulée par Monsieur [J] [Z]. »
[1] Cour d'appel de Rennes - 9ème Ch Sécurité Sociale 7 février 2024 / n° 20/05317
Cour d'appel de Poitiers - ch. Sociale 10 mars 2022 / n° 19/03392
[2] Tribunal judiciaire de Bobigny - Serv. contentieux social 12 juillet 2024 / n° 23/01637
Tribunal judiciaire de Bobigny - Serv. contentieux social 3 avril 2024 / n° 23/01468
Tribunal judiciaire de Bobigny - Serv. contentieux social 24 avril 2024 / n° 23/00992
Tribunal judiciaire de Bobigny - Serv. contentieux social 26 mars 2024 / n° 23/01583
[3] Tribunal judiciaire de Bobigny - Serv. contentieux social 21 janvier 2025 / n° 24/00049
[4] Cour d'appel de Nancy - Chambre Sociale-1ère sect 10 janvier 2024 / n° 23/00353
[5] Tribunal judiciaire de Bobigny - Serv. contentieux social 3 avril 2024 / n° 23/01468
Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale
Eric ROCHEBLAVE
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