Les pénalités financières de la CPAM à votre encontre sont-elles régulières ?

Les pénalités financières de la CPAM à votre encontre sont-elles régulières ?

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) a procédé à une vérification de votre facturation.

Au vu des anomalies de facturations, la caisse vous a notifié un indu.

La caisse a mis en œuvre la procédure de pénalités financières à votre encontre et, après observations de votre part, vous a notifié une pénalité financière.

La commission de recours amiable de la caisse a rejeté votre contestation.

Vous pouvez contester la décision de la commission de recours amiable rejetant votre contestation d’indu devant le pôle social du tribunal judiciaire.

Selon votre profession, consultez nos pages dédiées : infirmière libérale, kinésithérapeute libéral, taxi conventionné et ambulancier, médecin libéral, pharmacien d’officine, chirurgien-dentiste, sage-femme libérale, orthophoniste libéral, centre de santé, médecin intervenant en EHPAD, laboratoire de biologie médicale, la mise en demeure et la contrainte.

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Il résulte de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 27 juin 2026 (loi n° 2026-534 du 25 juin 2026), que :

I. – Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) : (…) 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° (…).

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, (…) ou de toute autre disposition législative ou réglementaire applicable ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’un des organismes mentionnés au premier alinéa du I, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; 1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ; (…) 5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant d’un autre organisme mentionné au premier alinéa du I du présent article dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable (…) ; 6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 (…) ; 7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ou par des dispositions législatives ou réglementaires ayant le même objet ; (…) 10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III. – Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. (…) Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV. – En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire : 1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ; 2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ; 3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V. – (…) VI. – Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. VII. – Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

Ce qui a changé le 27 juin 2026. L’article L. 114-17-2, III, permet désormais à la caisse de prononcer la pénalité sans solliciter l’avis de la commission lorsque le préjudice constaté ne dépasse pas huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, pour les pénalités de l’article L. 114-17-1 comme pour celles de l’article L. 114-17. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification (article L. 114-17-2, I). Pour une procédure engagée avant cette date, vérifiez la rédaction applicable. L’article R. 147-2, reproduit ci-dessous, n’a pas été modifié depuis le 31 décembre 2023 : il prévoit toujours l’avis de la commission, ce qui peut être discuté.

L’article R 147-2 du code de la sécurité sociale prévoit :

 

« I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de l’une des sanctions administratives mentionnées à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-2 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours décider de prononcer un avertissement. L’avertissement précise les voies et délais de recours.

3° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise les causes, assorties, le cas échéant, de la mention de leur caractère frauduleux, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au huitième alinéa du I de l’article L. 114-17-2 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai.

Les dispositions du III et du IV de l’article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l’article L. 114-17-1.

IV.-Lorsque l’un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l’article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date de sa présentation par l’agent assermenté. »

 

 

La bonne foi étant présumée, il appartient à l’organisme de sécurité sociale d’établir en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de la personne concernée[1].

Le bien-fondé d’une notification d’un indu est indépendant de la bonne foi du professionnel de santé, en revanche la caisse qui se borne à émettre un doute quant au caractère intentionnel des anomalies qu’elle invoque ne saurait établir la preuve de la mauvaise foi de la personne concernée, en sorte que la pénalité ainsi prononcée n’est pas fondée[2].

Une procédure de sanction peut être diligentée parallèlement à la notification d’un indu sans que l’organisme de sécurité sociale ne soit tenu d’attendre qu’il soit statué sur la contestation de cet indu par le professionnel de santé concerné, il n’en reste pas moins que l’application de la pénalité financière est subordonnée au bien-fondé de l’indu servant de fondement à son prononcé. en l’état d’un indu dont le recouvrement est nul, la caisse ne saurait se fonder sur celui-ci pour justifier la pénalité prononcée[3].

[1] Cass. 2e Civ., 11 mai 2023, pourvoi n° 21-17.166

[2] Cour d’appel de Nancy – Chambre Sociale-1ère sect 10 janvier 2024 n° 23/00353

[3] Cour d’appel de Nancy – Chambre Sociale-1ère sect 10 janvier 2024 n° 23/00353

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