Vous ne pouvez pas voyager si vous êtes en arrêt de travail

Si vous voyagez pendant votre arrêt de travail, la CPAM peut vous réclamer le remboursement des indemnités journalières perçues.

Image par Jan Vašek de Pixabay

L’assuré qui voyage alors qu’il perçoit des indemnités journalières au titre de l’assurance maladie pour un arrêt de travail contrevient aux dispositions de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale qui font notamment obligation au bénéficiaire de se soumettre aux contrôles organisés par la caisse et de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien.

L’inobservation de ses obligations par le bénéficiaire d’indemnités journalières de l’assurance maladie ressort du champ d’application de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale.

En cas d’inobservation volontaire de ses obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 21 octobre 2021, 20-12.018

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L’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dispose :

« Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.

Les élus locaux peuvent poursuivre l’exercice de leur mandat, sous réserve de l’accord formel de leur praticien. »

L’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« En cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.

L’organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s’il peut être identifié, l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l’assuré de la mise en œuvre de la procédure visée au présent article.

Lorsque l’indu notifié ne peut être recouvré sur les prestations mentionnées au même premier alinéa, la récupération peut être opérée, sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas et si l’assuré n’opte pas pour le remboursement en un ou plusieurs versements dans un délai fixé par décret qui ne peut excéder douze mois, par retenue sur les prestations mentionnées à l’article L. 168-8, aux titres IV et V du livre III, à l’article L. 511-1 et aux titres Ier à IV du livre VIII du présent code, à l’article L. 821-1 du code de la construction et de l’habitation et à l’article L. 262-46 du code de l’action sociale et des familles, par l’organisme gestionnaire de ces prestations et avec son accord. Toutefois, suite à cet accord, le recouvrement ne peut être effectué que si l’assuré n’est débiteur d’aucun indu sur ces mêmes prestations. Ce recouvrement est opéré selon les modalités applicables aux prestations sur lesquelles les retenues sont effectuées. Un décret fixe les modalités d’application et le traitement comptable afférant à ces opérations.

Préalablement à l’exercice du recours mentionné à l’article L. 142-4, l’assuré peut, dans un délai déterminé à compter de la notification de l’indu, par des observations écrites ou orales, demander la rectification des informations le concernant, lorsque ces informations ont une incidence sur le montant de cet indu. L’assuré justifie de sa demande par tous moyens en sa possession.

Sans préjudice de la possibilité pour l’assuré d’exercer le recours mentionné à l’article L. 142-4, l’indu est mis en recouvrement au plus tôt, dans les conditions prévues par le présent article :

1° Soit à l’expiration du délai mentionné au quatrième alinéa lorsque l’assuré n’a pas exercé, à cette date, le droit de rectification mentionné à ce même alinéa. Sans préjudice des dispositions du présent alinéa, la demande de rectification présentée postérieurement au délai mentionné au quatrième alinéa est réputée être exercée dans les conditions du recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 ;

2° Soit, en cas d’exercice de ce droit de rectification :

1. a) Au terme d’un délai déterminé suivant l’expiration d’un délai valant décision implicite de rejet ;
2. b) Ou dès la notification de la décision du directeur à l’assuré lorsque cette notification intervient avant l’expiration du délai valant décision implicite de rejet mentionné à l’alinéa précédent.

Un décret en Conseil d’Etat fixe :

1° Le délai mentionné au quatrième alinéa ;

2° Les délais mentionnés au a du 2° ;

3° Les mentions devant figurer sur la notification de l’indu, qui comportent obligatoirement le délai mentionné au quatrième alinéa et les voies et délais du recours préalable mentionné à l’article L. 142-4. »

L’article D. 133-2-2 du code de la sécurité sociale dispose :

« La situation sociale du ménage, mentionnée au premier alinéa de l’article L. 133-4-1, est appréciée en fonction :

1° Des ressources déterminées selon les modalités prévues aux articles R. 861-4 et R. 861-6 à R. 861-10, à l’exception des revenus en capitaux et des libéralités servies par des tiers ;

2° Des charges de logement acquittées mensuellement au titre de la résidence principale, qui sont réputées être égales à 25 % du montant des ressources mentionnées au 1°, sauf si l’assuré fournit une pièce justificative attestant soit du montant du loyer principal, soit du montant de la mensualité de remboursement d’emprunt ;

3° Des membres de la famille au sens des 1° et 2° de l’article L. 161-1.

Le revenu mensuel pris en considération pour le calcul des retenues à effectuer sur les prestations à échoir correspond au montant des ressources mentionnées au 1°, diminué des charges de logement mentionnées au 2°. Ce revenu est pondéré selon la formule R/ N dans laquelle N représente la composition de la famille appréciée conformément aux trois derniers alinéas du II de l’article D. 553-1.

Le montant mensuel du prélèvement effectué sur les prestations à échoir est calculé sur la base du revenu pondéré auquel s’appliquent les pourcentages et tranches de revenus et la retenue forfaitaire mentionnés au III de l’article D. 553-1. »

L’article D. 133-2-3 du code de la sécurité sociale dispose :

« Pour la mise en œuvre des dispositions du troisième alinéa de l’article L. 133-4-1 :

1° Le délai maximal du remboursement en plusieurs versements est fixé à douze mois ;
2° Lorsqu’un organisme mentionné au premier alinéa de l’article L. 133-4-1 demande la mise en œuvre de la retenue sur les prestations mentionnées au deuxième alinéa du même article, cet organisme est ci-après dénommé : organisme délégant. L’organisme ayant accepté que les retenues soient effectuées sur les prestations dont il est gestionnaire est ci-après dénommé : organisme délégataire ;

3° L’organisme délégataire informe l’assuré du montant de l’indu à recouvrer et du montant de la première retenue ;

4° Le traitement comptable afférant à la mise en œuvre de la retenue sur les prestations mentionnées au deuxième alinéa de l’article L. 133-4-1 s’effectue comme suit :

a) Les créances relatives aux indus faisant l’objet de cette procédure sont portées au bilan de l’organisme délégant et maintenues à ce bilan tant que le règlement ou l’apurement total de ces créances n’est pas intervenu ;

b) L’organisme délégataire inscrit en compte de tiers les sommes recouvrées par retenue sur les prestations ;

c) Lorsque l’organisme délégataire a recouvré la totalité de l’indu, il informe l’organisme délégant du bon achèvement de la procédure. Les sommes individuelles correspondantes sont régularisées dans les comptes respectifs de l’organisme délégant et de l’organisme délégataire ;

d) Lorsque l’organisme délégataire constate ne plus être en mesure de recouvrer la totalité de l’indu, il en informe l’organisme délégant et lui communique les montants recouvrés et restant à recouvrer. Les sommes individuelles recouvrées par l’organisme délégataire à l’issue de la dernière retenue sur prestations sont régularisées dans les comptes respectifs de l’organisme délégant et de l’organisme délégataire ;

e) A la clôture de l’exercice, l’organisme délégataire notifie à l’organisme délégant le montant global des sommes recouvrées au cours de l’exercice au titre des indus restant à récupérer par retenue sur les prestations ;

f) L’organisme délégant met en place, en liaison avec l’organisme délégataire, un suivi comptable spécifique des créances concernées permettant notamment de déterminer le taux de recouvrement propre à ces créances ;

g) Une information appropriée est fournie dans l’annexe aux comptes de l’organisme délégant concernant les créances faisant l’objet de cette procédure, et dans celle de l’organisme délégataire concernant les montants totaux des retenues qu’il a accepté d’effectuer sur les prestations dont il est gestionnaire et des sommes recouvrées à ce titre au cours de l’exercice.»

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