Contrôle d’activité des chirurgiens-dentistes par la CPAM : guide pratique de défense par un avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale

🦷 Contrôle d'activité des chirurgiens-dentistes : quand la CPAM a une dent contre les professionnels de santé.

Un matin, tout commence par un simple courrier.
Un contrôle d'activité par le service du contrôle médical de la CPAM.
Quelques lignes seulement…
Mais des conséquences souvent dévastatrices : remboursements d'honoraires, sanctions disciplinaires, réputation fragilisée.

Pourtant, le contrôle d'activité n'est pas une fatalité.
Le Code de la sécurité sociale encadre strictement la procédure : notification, droit à l'entretien, délai de trois mois, respect du contradictoire.
Et le moindre manquement peut faire tomber tout le redressement.

👉 C'est là que la défense s'organise.
Un avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale ne se contente pas de plaider : il fait respecter chaque garantie procédurale, identifie les irrégularités et protège ce que le chirurgien-dentiste a de plus précieux : sa probité professionnelle.

Parce qu'un contrôle n'est pas une sanction.
C'est une épreuve juridique — et la rigueur fait toute la différence.

🔗 Guide pratique rédigé par Maître Eric ROCHEBLAVE, avocat spécialiste en droit du travail et en droit de la sécurité sociale, défenseur des professionnels de santé face à la CPAM.

Le contrôle de l'activité des chirurgiens-dentistes par le service du contrôle médical constitue un mécanisme essentiel de régulation du système de sécurité sociale. Ce guide pratique détaille la procédure, les droits des chirurgiens-dentistes et les stratégies à adopter pour faire face efficacement à un contrôle

Le cadre légal

Le principe du respect des droits de la défense

Il résulte de l'article L315-1 IV du code de la sécurité sociale que le contrôle de l'activité des professionnels de santé par le service du contrôle médical « se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret ».

Cette exigence constitue le socle de toute la procédure et impose à la CPAM de respecter scrupuleusement les garanties procédurales

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Les textes applicables

La procédure de contrôle d'activité par le service du contrôle médical est encadrée par trois articles réglementaires essentiels.

L'article R. 315-1-2 organise la notification des griefs et le droit à l'entretien :

 « A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical ».

L'article D. 315-2 précise les modalités de préparation et de déroulement de l'entretien

« Préalablement à l'entretien prévu à l'article R315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.

Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé ».

L'article D. 315-3 institue le délai impératif de trois mois pour informer des suites

« A l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé ».

Aucun article du code de la sécurité sociale ne prévoit que les dispositions contenues dans la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé sont opposables à la caisse d'assurance-maladie. Il est en outre admis que les dispositions législatives et réglementaires régissant le droit de la sécurité sociale sont d'ordre public, et qu'elles excluent la possibilité, pour l'assuré et les organismes de sécurité sociale, d'aménager à leur guise leurs rapports juridiques. Il s'en déduit que la procédure de recouvrement des indus afférents au non-respect par les professionnels et établissements de santé des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale[1].

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La procédure étape par étape

Étape 1 : L’analyse initiale et la notification des griefs

Lorsque le service du contrôle médical constate des manquements aux règles législatives, réglementaires ou conventionnelles, la CPAM notifie les griefs au chirurgien-dentiste par lettre recommandée avec demande d'avis de réception

Point d'attention : Cette notification doit être précise et détaillée. Elle constitue le point de départ de la procédure contradictoire. Il incombe au chirurgien-dentiste qui conteste l'indu revendiqué par la caisse de rapporter la preuve contraire dès lors qu'il lui appartient de justifier le bien fondé du bénéfice des prestations dont il a réclamé le paiement sur la base de ses propres déclarations à la caisse.

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Service du contrôle médical cpam

Étape 2 : Le délai d’un mois pour demander l’entretien

À compter de la réception de la notification, le chirurgien-dentiste dispose d'un délai d'un mois pour demander à être entendu par le service du contrôle médical

Conseil stratégique : Il est fortement recommandé de systématiquement demander cet entretien, même si les griefs paraissent fondés. Cette démarche permet d'exercer pleinement les droits de la défense et de présenter des observations

Étape 3 : La communication préalable des éléments

Préalablement à l'entretien, le service du contrôle médical doit communiquer au professionnel "l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien", incluant notamment la liste des faits reprochés et l'identité des patients concernés.

Jurisprudence clé : La Cour de cassation, dans un arrêt du 6 juin 2024[2], a partiellement cassé un arrêt d'appel car la caisse n'avait pas informé une chirurgien-dentiste de l'identité de trois patients dont les dossiers avaient conduit à un indu

Étape 4 : L’entretien et le compte-rendu

L'entretien fait l'objet d'un compte-rendu adressé au professionnel dans un délai de quinze jours par lettre recommandée. Le chirurgien-dentiste dispose ensuite de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves

Stratégie défensive : Il est essentiel de formuler par écrit toute contestation ou précision concernant le contenu du compte-rendu. L'absence de réponse vaut approbation tacite

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Étape 5 : Le délai impératif de trois mois

Après l'expiration des délais relatifs à l'entretien, la caisse dispose d'un délai impératif de trois mois pour informer le professionnel des suites qu'elle envisage de donner aux griefs.

Sanction procédurale majeure : "À défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé". Cette disposition constitue une garantie fondamentale contre l'inertie de la CPAM.

Étape 6 : La notification de l’indu

La CPAM notifie au chirurgien-dentiste un indu.

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Étape 7 : Saisine de la Commission de Recours Amiable

Le chirurgien-dentiste qui conteste la décision de la caisse (généralement la notification d'un indu) dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception de cette décision pour saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) de l'organisme social concerné.

Délai impératif : Le délai de deux mois est un délai préfix, particulièrement strict. Son inobservation entraîne la forclusion, c'est-à-dire la perte définitive du droit à contester la décision

Délai de réponse : La CRA dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception de la réclamation pour statuer et notifier sa décision. Si des documents complémentaires sont produits après le dépôt initial, ce délai ne court qu'à partir de la réception de ces documents.

Décision implicite de rejet : Si la CRA ne notifie pas sa décision dans ce délai de deux mois, la demande est considérée comme implicitement rejetée. Cette absence de réponse vaut décision de rejet et ouvre la voie au recours contentieux.

Notification de la décision : La décision de la CRA, qu'elle soit explicite ou implicite, doit être motivée. La notification doit impérativement mentionner les voies et délais de recours contentieux devant le tribunal judiciaire

Étape 8 : Saisine du Pôle social du Tribunal Judiciaire

En cas de décision expresse ou implicite de rejet de la CRA, le chirurgien-dentiste peut, dans un délai de deux mois à compter de la notification du rejet (ou de la date de la décision implicite de rejet), saisir le pôle social du tribunal judiciaire. Cette étape marque l'entrée dans la phase contentieuse proprement dite.

La procédure devant le pôle social est gratuite et le ministère d'avocat n'est pas obligatoire. Cependant, l'assistance d'un avocat spécialisé en droit de la sécurité sociale est fortement recommandée compte tenu de la complexité de cette matière et des enjeux financiers et professionnels en cause.

Les droits de la défense du chirurgien-dentiste

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Le droit à l’information complète

Le professionnel doit être pleinement informé des griefs et des éléments sur lesquels ils reposent. Cette obligation d'information préalable revêt une importance capitale et son non-respect peut entraîner l'annulation de la procédure.

Le principe du contradictoire

Le droit au contradictoire se manifeste par la possibilité de présenter ses observations, de se faire entendre et de contester les éléments du contrôle. L'entretien avec le service du contrôle médical constitue l'occasion privilégiée d'exercer ce droit.

La protection du secret médical

Le service du contrôle médical a accès aux données de santé, mais cet accès est strictement limité à ce qui est nécessaire à l'exercice de sa mission. La production de pièces couvertes par le secret médical doit être indispensable à l'exercice des droits de la défense et proportionnée au but poursuivi.

Conseils pratiques et stratégiques

Avant le contrôle : la prévention

Tenue rigoureuse des dossiers patients : Assurer une documentation complète incluant diagnostics, plans de traitement, consentements éclairés et radiographies

Connaissance des textes : Maîtriser la NGAP, le code de déontologie et les conventions applicables

Formation continue : Se tenir informé des évolutions réglementaires et jurisprudentielles

Pendant le contrôle : la réaction

Respect scrupuleux des délais : Le délai d'un mois pour demander l'entretien est impératif

Demande systématique d'entretien : Même en cas de griefs apparemment fondés, exercer ce droit

Préparation minutieuse : Analyser les griefs, rassembler les justificatifs, préparer les arguments de défense 

Après la notification : la défense

Vérification de la communication des éléments : S'assurer de recevoir tous les éléments nécessaires, y compris l'identité des patients

Assistance d'un conseil : Faire appel à un avocat spécialisé dès les premières étapes

Surveillance des délais : Contrôler le respect du délai de trois mois par la caisse

Conseil et défense des professionnels de santé

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Le contrôle de l'activité des chirurgiens-dentistes est une procédure complexe mais strictement encadrée. La connaissance précise des règles procédurales, le respect des délais et une défense rigoureuse constituent les clés d'une gestion efficace de ces contrôles. La jurisprudence récente confirme l'importance du respect scrupuleux des droits de la défense et sanctionne les manquements procéduraux de l'administration.

Face à la complexité croissante de ces procédures et aux enjeux financiers et professionnels qu'elles représentent, l'assistance d'un avocat spécialisé en droit de la sécurité sociale dès les premières étapes s'avère souvent déterminante pour préserver les intérêts du professionnel

Maître Eric ROCHEBLAVE, avocat spécialiste en droit du travail et de la sécurité sociale, vous défend face aux CPAM.

Réservez une consultation par téléphone : https://rocheblave.org/

[1] Cour d'appel de Rouen, 2025-03-07, n° 24/00204

[2] Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 6 juin 2024, 22-13.917

Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale

 Eric ROCHEBLAVE
PORTRAIT D'UN SPECIALISTE
Parcours, succès judiciaires, avis clients, revue de presse…

Avocat Spécialiste en Droit du Travail
et Droit de la Sécurité Sociale
Barreau de Montpellier
https://www.rocheblave.com/

Lauréat de l'Ordre des Avocats
du Barreau de Montpellier

Lauréat de la Faculté
de Droit de Montpellier

DESS Droit et Pratiques des Relations de Travail
DEA Droit Privé Fondamental
DU d'Études Judiciaires
DU de Sciences Criminelles
DU d'Informatique Juridique

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