Professionnels de santé : comment contester les conclusions du service du contrôle médical ?
Face au service du contrôle médical de l'Assurance Maladie, les professionnels de santé disposent de droits concrets pour se défendre. Conclusions d'analyse d'activité, notification de griefs, entretien contradictoire, expression de réserves… Chaque étape obéit à des règles précises fixées par le Code de la sécurité sociale. Pour éviter des sanctions lourdes ou des indus injustifiés, il est essentiel de bien connaître la procédure et de réagir rapidement. Avocat spécialiste en Droit de la Sécurité Sociale, Maître Eric ROCHEBLAVE vous explique comment contester efficacement les conclusions du contrôle médical.
Les professionnels de santé peuvent faire l'objet d'un contrôle par le service du contrôle médical de l'Assurance Maladie. Lorsqu'il en ressort des griefs, un processus contradictoire s'enclenche. Connaître vos droits et les délais à respecter est essentiel pour une défense efficace.
Il résulte de l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale que l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, auquel procède le service du contrôle médical, se déroule dans le respect des droits de la défense.
Demandez à être entendu par le service du contrôle médical
Aux termes de l'article R315-1-2 du Code de la sécurité sociale :
« A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. »
Il est indispensable de demander à être entendu par le service du contrôle médical.
Etudiez l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien
Selon l'article D. 315-2 alinéa 1 du code de la sécurité sociale :
« Préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.
A l'issue de l'analyse à laquelle il a procédé, le service du contrôle médical est seulement tenu d'informer le professionnel de santé concerné de ses conclusions, d'autre part, qu'il incombe à ce service de communiquer au professionnel de santé, préalablement à l'entretien que celui-ci a demandé, l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien[1].
Faites-vous assister par un avocat et un membre de votre profession lors de l’entretien
L'article D315-1 du Code de la sécurité sociale dispose :
« Lors de l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le professionnel de santé contrôlé peut se faire assister par un membre de sa profession. »
A lire :
Contrôle médical CPAM : pourquoi être assisté par un avocat dès l'entretien ?
L'article 5 de la loi du 31 décembre 1971 portant réforme de certaines professions judiciaires et juridiques prévoit que :
« Les avocats exercent leur ministère et peuvent plaider sans limitation territoriale devant toutes les juridictions et organismes juridictionnels ou disciplinaires (...) »
L'article 6 de la même loi dispose que :
« Les avocats peuvent assister et représenter autrui devant les administrations publiques, sous réserve des dispositions législatives et réglementaires »
Les dispositions de l'article D. 315-1 du code de la sécurité sociale selon lesquelles, lors de l'entretien avec le service du contrôle médical, le professionnel de santé contrôlé peut se faire assister par un membre de sa profession, n'excluent pas que l'intéressé puisse également être assisté par un avocat conformément aux prescriptions précitées de la loi du 31 décembre 1971[2].
Il est recommandé d'être assisté à la fois par un confrère de votre profession et par un avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale.
Exprimez vos réserves sur le compte-rendu d’entretien
L'article D. 315-2 alinéa 2 du code de la sécurité sociale dispose que :
« Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuver. »
Formuler vos réserves motivées par écrit est indispensable pour contester les griefs formulés lors de l'entretien.
La Caisse dispose d’un délai de trois mois pour vous informer des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés
L'article D315-3 du code de la sécurité sociale dispose que :
« A l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé »
La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé n’est pas opposable à la caisse
Ni ces textes ni aucun autre article du code de la sécurité sociale ne prévoit que les dispositions contenues dans la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé sont opposables à la caisse d'assurance-maladie. Il est en outre admis que les dispositions législatives et réglementaires régissant le droit de la sécurité sociale sont d'ordre public, et qu'elles excluent la possibilité, pour l'assuré et les organismes de sécurité sociale, d'aménager à leur guise leurs rapports juridiques. Il s'en déduit que la procédure de recouvrement des indus afférents au non-respect par les professionnels et établissements de santé des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
La charte est dépourvue de toute valeur normative, le professionnel de santé ne peut légitimement revendiquer son application, et son éventuel irrespect ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d'effet la notification de l'indu[3].
Professionnels de santé : pourquoi contacter un avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale en cas de contrôle médical ?
La procédure de contrôle médical est encadrée mais complexe. En cas de griefs ou d'indu notifié par la caisse, une contestation tardive ou mal fondée peut vous coûter cher.
Maître Eric ROCHEBLAVE, avocat spécialiste en droit du travail et en droit de la sécurité sociale, conseille et défend les professionnels de santé dans le cadre des contrôles médicaux CPAM sur tout le territoire, y compris dans les DOM-TOM.
[1] Cour de cassation, deuxième chambre civile, 2025-03-20, n° 23-11.347
[2] Conseil d'État, 2008-10-29, n° 304426
[3] Cour d'appel de Rouen, 2025-03-07, n° 24/00204
Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale
Eric ROCHEBLAVE
PORTRAIT D'UN SPECIALISTE
Parcours, succès judiciaires, avis clients, revue de presse…
Avocat Spécialiste en Droit du Travail
et Droit de la Sécurité Sociale
Barreau de Montpellier
https://www.rocheblave.com/
Lauréat de l'Ordre des Avocats
du Barreau de Montpellier
Lauréat de la Faculté
de Droit de Montpellier
DESS Droit et Pratiques des Relations de Travail
DEA Droit Privé Fondamental
DU d'Études Judiciaires
DU de Sciences Criminelles
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