Contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie : derrière cette expression administrative se cachent des procédures lourdes de conséquences pour les praticiens. Médecins, infirmiers, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes ou autres auxiliaires médicaux, tous peuvent faire l’objet d’un examen minutieux de leurs prescriptions, facturations et pratiques professionnelles.

Ces contrôles peuvent révéler, selon l’Assurance Maladie, des fraudes, des activités abusives ou des activités fautives. Trois notions proches, souvent confondues, mais qui n’emportent pas les mêmes qualifications juridiques ni les mêmes sanctions. Une erreur de facturation répétée n’a pas la même portée qu’une fraude caractérisée ; une prescription jugée « excessive » peut relever d’un abus sans intention frauduleuse.

Pour les professionnels de santé, l’enjeu est majeur :

financier (indus, pénalités, majorations),
disciplinaire (saisine de l’Ordre, section des assurances sociales),
pénal (plainte pour escroquerie ou fraude).

Comprendre la différence entre faute, abus et fraude, savoir comment l’Assurance Maladie les définit, et surtout connaître les moyens de défense et de recours disponibles est donc essentiel pour protéger son activité, son honneur et son avenir professionnel.

La fraude des professionnels de santé

Avant tout, la « fraude » n’est pas une simple erreur : c’est l’ensemble de comportements destinés à obtenir, ou faire obtenir, un avantage indû au préjudice de l’Assurance Maladie.

Le Code de la sécurité sociale en dresse les principaux cas : faux/usage de faux, falsification de documents, déclarations mensongères, facturation répétée d’actes non réalisés ou de produits non délivrés, etc.

La jurisprudence précise qu’il n’est pas nécessaire de prouver une intention de nuire : il suffit que le professionnel ait consciemment méconnu les règles applicables.

Pourquoi c’est crucial ? Parce que la qualification de fraude ouvre la voie aux recouvrements d’indus sur une période plus longue (prescription de droit commun à compter de la découverte des faits), à des pénalités financières renforcées, à des poursuites disciplinaires et, au-delà d’un certain seuil, à un volet pénal.

À l’inverse, l’organisme doit apporter la preuve des faits allégués ; chaque élément (réalité des soins, traçabilité, tarification) peut faire l’objet d’une réfutation documentée.

En pratique, les dossiers portent souvent sur :

des actes ou transports inexistants (ou partiellement réalisés) mais facturés ;
des ordonnances ou feuilles de soins comportant des altérations de la vérité ;
des délivrances ou prestations facturées sans base médicale ou au-delà de la prescription.

La suite détaille la définition juridique, des illustrations jurisprudentielles, la charge de la preuve et les conséquences pour calibrer au mieux votre stratégie de défense.

Définition de la fraude des professionnels de santé

L’article R147-11 du Code de la Sécurité Sociale

« Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

La Cour d’appel de Versailles souligne que,

« la fraude en matière de sécurité sociale ne nécessite pas que soit caractérisée une intention frauduleuse ni une intention de nuire, mais qu'il suffit que la personne concernée n'ait pas respecté les règles applicables en l'espèce en ayant conscience de le faire. »[1]

« la fraude en matière de sécurité sociale ne nécessite pas que soit caractérisée une intention frauduleuse ni une intention de nuire, mais qu'il suffit que la personne concernée n'ait pas respecté les règles applicables en l'espèce en ayant conscience de le faire. »[2]

De même pour la Cour d'appel de Rennes,

« La fraude en matière de sécurité sociale ne nécessite pas la caractérisation d'une intention frauduleuse ou d'une intention de nuire ; il suffit que la personne concernée n'ait pas respecté les règles applicables en ayant conscience de le faire. »[3]

« la fraude en matière de sécurité sociale ne nécessite pas que soit caractérisée une intention frauduleuse ni une intention de nuire, le non-respect des règles en connaissance de cause étant suffisant »[4]

La Cour d'appel d'Aix-en-Provence souligne,

« La décision de classement sans suite du parquet de la plainte pour escroquerie de la caisse est sans effet sur la qualification de fraude »[5]

Aux termes de l'annexe n°1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé :

« Sont qualifiés de fraude les faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales (assuré, employeur, professionnel de santé, fournisseur, transporteur, établissement, autre prestataire de services, employé de l’organisme) dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ou de la caisse d’assurance retraite et santé au travail ou encore de l’Etat s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, du bénéfice de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat. La fraude se caractérise, lorsque ces faits illicites auront été constatés, dans au moins l’une des circonstances suivantes :

- Etablissement ou usage de faux, caractérisé par toute altération de la vérité sur tout document permettant l’ouverture des droits, sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, déclaration d’accident du travail ou de trajet, déclaration annuelle des données sociales en vue de minorer les cotisations dues au titre des Accidents du travail (AT) / Maladies professionnelles (MP), attestation ou certificat, sous forme écrite ou électronique (sont inclues dans cette circonstance les facturations d’actes ou de délivrances fictifs intentionnels).

- Falsification notamment par surcharge.

-Fausse déclaration en vue notamment d’ouverture de droits, de perception ou de majoration de prestations.

- Omission volontaire de déclaration (y compris la déclaration prévue à l’article L.441-2 du CSS) ou de modification de cette même déclaration, lorsque ces faits conduisent à l’attribution ou au maintien injustifié de droits à l’assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé ou à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé.

- Duplication, vol, prêt ou emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères – dont la carte Vitale et la Carte de professionnel de santé (CPS), en vue d’obtenir ou faire obtenir des prestations de manière illicite.

- Exercice d’une activité non autorisée rémunérée ou non pendant une période d’arrêt de travail indemnisée.

- Facturation intentionnelle de prestation par une personne physique ou morale en sus de forfaits ou de dotation incluant celle-ci.

- Délivrance facturée à l’Assurance Maladie de produits de santé et/ou exécution d’actes intentionnellement au-delà de la prescription.

- Facturation de prestations hospitalières soumises à autorisation sans avoir acquis celle-ci.

- Facturation de transports réalisés avec un véhicule non agréé, non autorisé ou non conventionné.

- Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations en lien avec un exercice illégal d’une profession réglementée par le Code de santé publique.

- Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations réalisés en totalité ou en partie par du personnel non qualifié ou non déclaré.

- Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations hors champ de compétence ou hors autorisation.

- Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations malgré le prononcé d’une sanction.

- Activité frauduleuse menée dans le cadre d’une bande organisée.

- Obtention du bénéfice, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée, sans y avoir activement participé.

- Utilisation, par un salarié d’un organisme d’assurance maladie, des facilités conférées par cet emploi.

Une fraude ne peut être qualifiée en tant que telle que si l’infraction correspondante est expressément prévue par un texte juridique, notamment les articles 441-1 et 313-1 du code pénal. »

Exemples de fraudes des professionnels de santé

La Cour d'appel de Colmar a jugé que :

« La facturation d'actes ou de transports non réalisés ou partiellement réalisés, constitue l'établissement et l'usage de faux au sens du texte précité, en ce qu'elle suppose l'émission de justificatifs comportant une altération de la vérité. » [6]

Charge de la preuve de la fraude des professionnels de santé

La Cour d'appel de Colmar rappelle que :

« Conformément à l'article 9 du code de procédure civile, suivant lequel 'Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention', il appartient à l'organisme qui invoque la fraude d'en apporter la preuve, et non au professionnel accusé de fraude d'en démontrer l'absence, comme l'a retenu inexactement le tribunal dans l'un de ses motifs. »[7]

Conséquences de la fraude des professionnels de santé

Action en répétition des indus

L’article 1235 du Code Civil dispose :

« Tout paiement suppose une dette : ce qui a été payé sans être dû, est sujet à répétition ».

L’article 1376 du Code Civil dispose :

« Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu ».

L’article 1377 du Code Civil dispose :

« Lorsqu’une personne qui, par erreur, se croyait débitrice, a acquitté une dette, elle a le droit de répétition contre le créancier.

Néanmoins, ce droit cesse dans le cas où le créancier a supprimé son titre par suite du paiement, sauf le recours de celui qui a payé contre le véritable débiteur ».

L’article L.133-4, alinéas 1 à 6, du Code de la Sécurité Sociale dispose :

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

- 1°des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7 (liste de tous les actes et prestations réalisés par un professionnel de santé), L.162.17 (listes des médicaments), L.165-1 (liste des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments et des prestations de services et d’adaptation associées), L.162-22-7 (liste des spécialités pharmaceutiques dispensées aux patients hospitalisés) ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 (un décret en Conseil d’Etat arrête la classification des prestations pour les activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation dans les établissements de santé privés) et L.162-22-6 (un décret en Conseil d’Etat arrête la classification des prestations pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie y compris les activités d’alternative à la dialyse en centre d’hospitalisation à domicile dans les établissements de santé publics ou privés) ;

- 2° des frais de transports mentionnés à l’article L.321-1 (2°),

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort ».

L’article L.133-4, alinéas 7 à 10, du Code de la Sécurité Sociale dispose :

« L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le Directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10% du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l’objet d’une remise.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le Directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des trois alinéas qui précèdent ».

Article R.133-9-1, Code de la Sécurité Sociale :

«- I – La notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le Directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai d’un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l’indu avec une majoration de 10%. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

« En cas de désaccord avec les observations de l’intéressé et en l’absence de paiement dans le délai imparti, le Directeur de l’organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d’avis de réception la mise en demeure prévue à l’article L.133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10% afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l’article R.142-1 (un mois à compter de la notification de la mise en demeure).

- II – Si le montant de l’indu a été entièrement payé dans le mois suivant l’envoi de la mise en demeure, la majoration de 10% peut faire l’objet d’une remise par le Directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

- III – Les dispositions des articles R.133-3 (le débiteur peut former opposition auprès du tribunal des affaires de sécurité sociale dans les quinze jours à compter de la signification de la contrainte), R.133-5 (l’organisme créancier adresse au tribunal une copie de la contrainte accompagnée d’une copie de la mise en demeure ainsi que de l’avis de réception, par le débiteur, de ladite mise en demeure), R.133-6 (les frais de signification sont à la charge du débiteur) et R.133-7 (un arrêté fixe le modèle de la contrainte) sont applicables à la contrainte instituée par l’article L.133-4. Toutefois, la contrainte peut, par dérogation à l’article R.133-3, être soit notifiée au débiteur par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, soit lui être signifiée par acte d’huissier (cette dérogation ne sera plus utile à compter du 1er janvier 2008 – l’article R.133-3 prévoit que la contrainte pourra être signifiée par acte d’huissier ou adressée par lettre recommandée avec demande d’avis de réception)».

Article R.142-1, alinéa 3, du Code de la Sécurité Sociale :

« Toutefois, les contestations formées à l’encontre des décisions prises par les organismes chargés du recouvrement des cotisations, des majorations et des pénalités de retard ainsi que les organismes d’assurance maladie en ce qui concerne le recouvrement des indus prévus à l’article L.133-4 et des pénalités financières prévues à l’article L.162-1-14 doivent être présentées à la commission de recours amiable dans un délai d’un mois à compter de la notification de la mise en demeure ».

Prescription de droit commun quinquennale

La Cour de cassation rappelle que :

« La prescription triennale instituée par l'article L. 133-4, alinéa 5, du code de la sécurité sociale n'est pas applicable à l'action engagée par un organisme payeur en recouvrement de prestations indûment versées en cas de fraude ou de fausse déclaration »[8]

La Cour d’appel de Versailles souligne que :

« En cas de fraude du professionnel à l'origine du non-respect des règles de facturation ou de tarification, la prescription de l'action de l'organisme social en recouvrement de l'indu correspondant n'est pas soumise à la prescription triennale mais à la prescription de droit commun dont le point de départ est la date à laquelle l'organisme social a découvert la fraude. » [9]

Le Tribunal judiciaire de Le Havre précise que :

« Dans une telle hypothèse, il est fait application de la prescription quinquennale de l'article 2224 du Code civil. Le point de départ du délai de prescription étant fixé au jour où le titulaire d'un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l'exercer. »[10]

Plainte pénale

L’article L.114-9, alinéa 4, du Code de la Sécurité Sociale dispose :

« Lorsqu’à l’issue des investigations prévues au présent article une fraude est constatée pour un montant supérieur à un seuil fixé par décret (article D.114-5 du Code de la Sécurité Sociale : « trois fois le montant du plafond mensuel de la sécurité sociale applicable au moment des faits ou, lorsqu‘elle s’est répétée, à la date du début de la fraude »), les (Directeurs des) organismes visés au premier alinéa (de Sécurité Sociale) portent plainte en se constituant partie civile. En ce cas, ils sont dispensés de la consignation prévue à l’article 88 du Code de Procédure Pénale ».

L’article L.114-9, alinéa 5, du Code de la Sécurité Sociale dispose :

« Les organismes nationaux sont avisés par l’organisme (local) de sécurité sociale de cette fraude et de la suite donnée. A défaut de plainte avec constitution de partie civile de l’organisme lésé, les organismes nationaux peuvent agir, en son nom et pour son compte, à l’expiration d’un délai d’un mois après une mise en demeure de ce dernier restée infructueuse. Les organismes nationaux peuvent aussi déposer plainte avec constitution de partie civile au nom et pour le compte d’un ou plusieurs organismes de sécurité sociale qui les mandatent à cette fin »

Avertissement ou pénalités financières

L’article L114-17-1 du Code de la Sécurité Sociale dispose :

« I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;

2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;

10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. »

Il est de jurisprudence constante[11] « qu'en application des articles susvisés, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière. »

La saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire du conseil de l’Ordre

Article L.145-1 du Code de la Sécurité Sociale :

« Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession, relevés à l’encontre des médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux, sont soumis en première instance à une section de la chambre disciplinaire de première instance des médecins ou des chirurgiens dentistes ou des sages femmes dite section des assurances sociales du conseil régional de discipline et, en appel, à une section de la chambre disciplinaire nationale du conseil national … dite section des assurances sociales du conseil national de l’ordre …».

Article R.145-1 du Code de la Sécurité Sociale :

« Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession, relevés à l’encontre des pharmaciens à l’occasion des prestations servies à des assurés sociaux, sont soumis en première instance à une section distincte dite section des assurances sociales du conseil régional de l’ordre des pharmaciens …

En appel, ces mêmes faits sont soumis à une section distincte du conseil national de l’ordre des pharmaciens dite section des assurances sociales dudit conseil.».

Article R.145-8, premier alinéa, du Code de la Sécurité Sociale :

« Les dispositions sur le contentieux du contrôle technique des médecins, prévues aux articles L.145-1 (supra), …, sont applicables en cas de faute, abus, fraude et tous faits intéressant l’exercice de la profession, relevés à l’encontre des auxiliaires médicaux à l’occasion de soins dispensés aux assurés sociaux ».

Article L.145-2, alinéas 1 et 5, du Code de la Sécurité Sociale :

« Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou par la section spéciale des assurances sociales du conseil national de l’ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes ou des sages-femmes … … ne sont pas cumulables avec les peines prévues à l’article L.4124-6 du Code de la Santé Publique lorsqu’elles ont été prononcées à l’occasion des mêmes faits. Si les juridictions compétentes prononcent des sanctions différentes, la sanction la plus forte peut être seule mise à exécution"

Article L.145-5-2, alinéas 1 et 4 du Code de la Sécurité Sociale :

« Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance et par la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes et du conseil national des infirmiers … … ne sont pas cumulables avec celles mentionnées à l’article L.4124-6 du Code de la Santé Publique lorsqu’elles ont été prononcées à l’occasion des mêmes faits. Si les juridictions compétentes prononcent des sanctions différentes, seule la sanction la plus lourde est mise à exécution »

La saisine de la chambre disciplinaire de l’Ordre

Article L. 162-1-19 du Code de la Sécurité Sociale :

« Les directeurs des organismes locaux d'assurance maladie et les services médicaux de ces organismes sont tenus de communiquer à l'ordre compétent les informations qu'ils ont recueillies dans le cadre de leur activité et qui sont susceptibles de constituer un manquement à la déontologie de la part d'un professionnel de santé inscrit à un ordre professionnel.

L'ordre est tenu de faire connaître à l'organisme qui l'a saisi, dans les trois mois, les suites qu'il y a apportées ».

Les activité abusives des professionnels de santé

Les activités abusives se distinguent de la fraude par l’absence de caractère intentionnel et de volonté délibérée de tromper. Elles correspondent à des pratiques qui, sans être illégales en elles-mêmes, dépassent les limites jugées acceptables par l’Assurance Maladie au regard des besoins de santé du patient ou des usages de la profession.

Ces situations concernent par exemple des prescriptions d’actes paramédicaux, de produits de santé ou d’arrêts de travail au-delà de ce qui est médicalement nécessaire, ou encore la facturation d’honoraires considérés comme excédant le tact et la mesure. Elles reposent donc sur une appréciation comparative et peuvent varier selon les référentiels de pratique utilisés par les services du contrôle médical.

Même si elles ne relèvent pas du pénal, les activités abusives peuvent entraîner des conséquences sérieuses : répétition d’indus, majorations, pénalités financières et saisines ordinales. Pour les professionnels de santé, il est donc essentiel de comprendre les critères retenus afin de prévenir ces contentieux et de préparer, le cas échéant, une défense adaptée.

Définition des activités abusives des professionnels de santé

L’article L315-1 du Code de la Sécurité Sociale dispose :

« II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.

Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1. »

Aux termes de l'annexe n°1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé :

« Sont qualifiées d’activités abusives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prérogative outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

- Exécution d’actes médicaux ou paramédicaux au-delà du besoin de soins du patient.

- Prescriptions d’actes paramédicaux, de produits de santé ou de services au-delà du besoin de soins du patient.

- Prescriptions d’arrêts de travail ouvrant droit à indemnités journalières au-delà du besoin de repos du patient.

- Facturations d’honoraires outrepassant le tact et la mesure. »

Conséquences des activités abusives des professionnels de santé